Abteilung f√ľr Innere Medizin und H√§mato-Onkologie | Standort Leoben

Hämatologie

Der Begriff Hämatologie bezeichnet die Wissenschaft der Blutlehre. Dies umfasst sowohl gutartige Blutbildveränderungen als auch bösartige Erkrankungen (z.B. Leukämie), aber auch Bildungsstörungen des Knochenmarks, Blutbildveränderungen durch immunologische Prozesse und Störungen der Blutgerinnung.

Anämie

Unter Anämie versteht man eine Verminderung der roten Blutkörperchen bzw. des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin). Die Normwerte sind abhängig von Alter und Geschlecht. Bei Frauen gilt ein unterer Grenzwert von 12mg/dl, bei Männern von 13 mg/dl. Liegt der Hämoglobingehalt darunter, wird von einer Anämie gesprochen.

Im Allgemeinen gibt es 3 Ursachen f√ľr eine Blutarmut:

  • Bildungsst√∂rung durch Erkrankungen des Knochenmarks oder der Stammzelle, Eisen- oder Vitaminmangel, stark verminderte Nierenfunktion und somit weniger EPO-Produktion, chronische Erkrankungen
  • Vermehrter Verlust durch akute oder chronische Blutungen v.a. im Magen-Darmbereich
  • Vorzeitiger Zerfall der roten Blutk√∂rperchen oder vermehrter Abbau durch erbliche Defekte, Medikamente, Antik√∂rper oder Infektionen
  • Allgemeine Bl√§sse
  • M√ľdigkeit, Schw√§che
  • Verminderung der Leistung, Konzentrationsst√∂rungen
  • Schwindel
  • Atemnot ‚Äď v.a. beim Gehen oder Stiegensteigen
  • vermehrter Herzschlag, Auftreten eines Herzger√§usches (Systolikum)
  • Bei √§lteren Patienten: Verwirrtheit, Depression

F√ľr die Diagnostik werden neben der k√∂rperlichen Untersuchung und dem H√§moglobingehalt viele weitere Parameter wie z.B. Gr√∂√üe, Form oder Farbstoffgehalt der roten Blutk√∂rperchen bestimmt. Unter dem Mikroskop k√∂nnen diese angesehen werden. Je nach dem Aussehen (sehr klein oder sehr gro√ü, kugelf√∂rmig, oval, stachelartig uvm.) und der Verf√§rbung k√∂nnen schon viele Hinweise auf die Diagnose gefunden werden.

Die Therapie richtet sich nach der Ursache.

Ein Eisenmangel ist die h√§ufigste Ursache f√ľr eine An√§mie. Es k√∂nnen aber auch andere Mangelerscheinungen, chronische Erkrankungen, chronischer Blutverlust oder b√∂sartige Erkrankungen dahinterstecken. So sollte jede An√§mie umfassend abgekl√§rt werden und bei Bedarf an einer h√§matologischen Abteilung vorgestellt werden. 

Leukozytose

Als Leukozytose bezeichnet man eine Erh√∂hung der Leukozyten (wei√üe Blutk√∂rperchen) im Blut. Der Normwert der Leukozyten liegt zwischen 4.400 und 11.300 Leukozyten/¬Ķl.

Die Leukozyten setzen sich zusammen aus: Granulozyten (neutrophile, eosinophile und basophile), Lymphozyten und Monozyten:

 

Prozentanteil an Leukozyten

Absolutwerte

Leukozyten

 

4.400 - 11.300 / ¬Ķl

Gesamtneutrophile

 

50 ‚Äď 75 %

1.800 ‚Äď 7.700 / ¬Ķl

Stabkernige

   

Segmentkernige

   

Eosinophile

0 ‚Äď 5 %

0 ‚Äď 700 / ¬Ķl

Basophile

0 ‚Äď 1 %

0 ‚Äď 200 / ¬Ķl

Lymphozyten

20 ‚Äď 40 %

1.000 ‚Äď 4.800 / ¬Ķl

Monozyten

2 ‚Äď 12 %

200 ‚Äď 1.000 / ¬Ķl

Eine Leukozytose kann einerseits physiologisch auftreten, andererseits kann sie auch ein Zeichen f√ľr Malignome oder f√ľr verschiedenen Grunderkrankungen sein:

  • Bei Infektionen (v.a. bakteriell) und Entz√ľndungen (rheumathisches Fieber, Kollagenosen,..) k√∂nnen die Leukozyten auf bis zu 12.000 - 40.000/¬Ķl ansteigen.

  • Bei Leuk√§mien treten in der Regel sehr stark erh√∂hte Leukozytenwerte von bis zu 50.000 - 400.000/¬Ķl auf.

  • Eine geringf√ľgige und physiologische Erh√∂hung findet sich bei Schwangerschaft, Stress, Rauchen (Raucherleukozytose) und bei S√§uglingen.

Jede unklare und anhaltende Leukozytose (ausgenommen isolierte, m√§√üige Leukozytose bei akutem Infekt, Nikotinabbusus, Schwangerschaft oder Therapie mit Kortikosteroiden) sollte in einem Zentrum f√ľr H√§matologie weiter abgekl√§rt werden.

Thrombozytopenie

Unter einer Thrombozytopenie versteht man eine verminderte Anzahl von Thrombozyten (Blutpl√§ttchen) <150.000/¬Ķl im Blut.

Die Bildung der Thrombozyten (Thrombopoese) erfolgt im Knochenmark: Aus Megakaryoblasten werden Megakaryozyten und aus deren Zytoplasma entstehen durch Abschn√ľrung die Thrombozyten. Die Regulation der Thrombopoese erfolgt durch den Einfluss des Mediators Thrombopoetin und durch andere Zytokine.

Nach der Freisetzung aus dem Knochenmark wird 1/3 der Thrombozyten reversibel in der Milz gespeichert ("Pool") die restlichen 2/3 zirkulieren im Blut. Die Blutplättchen haben eine Lebensdauer von 7-10 Tagen, ihre biologische Halbwertszeit liegt bei ca. 4 Tagen. Im Bedarfsfall kann die Thrombozytopoese bei Gesunden bis zum 5fachen der Norm gesteigert werden.

Cave: Bei jeder Bizytopenie und Panzytopenie ist eine sofortige Vorstellung an einem Zentrum f√ľr H√§matologie zur weiteren Abkl√§rung erforderlich!!

  1. Thrombozytopenien durch Bildungsstörung im Knochenmark:

    • Verminderte Thrombozytopoese bei:
      • Aplastischer An√§mie, MDS,
      • Knochenmarksinfiltration durch maligne Zellen bei Leuk√§mien, Lymphomen, solidenTumoren,
      • medikament√∂se oder toxische Knochenmarkssch√§digung durch Zytostatika, Thiazide, Alkohol, ionisierende Strahlung, Infektionen(CMV, EBV, HIV)
      • kongenital z.b. Fanconi-An√§mie
    • Reifungsst√∂rung der Megakaryozyten bei Vitamin B12- oder Fols√§uremangel.
  2. Thrombozytopenien durch gesteigerten perioheren Umsatz: Sie wird manifest, wenn der periphere Verbrauch nicht mehr durch eine Steigerung der Thrombopoese kompensiert werden kann.
    • Herzklappen- und Gef√§√üprothesen
    • Disseminierter intravasaler Gerinnung (DIG)
    • Hypersplenismus
    • Immunthrombozytopenien (ITP - M. Werlhof; Heparininduzierte Thrombozytopenie - HIT I und II; u.a. )
    • Thrombotische Mikroangiopathien mit h√§molytischer An√§mie (HUS; TTP)
  3. Kombination von Bildungs- und Abbaust√∂rung z.b. bei alkoholtoxischer Leberzirrhose mit gesteigertem lienalem Pl√§ttchenabbau und verminderter Pl√§ttchenbildung im Knochenmark.

Eine Verminderung der Thrombozyten kann sich bemerkbar machen durch:

  • Petechiale (punktf√∂rmige) Blutungen sind das wichtigste Symptom!
  • Nasen- oder Zahnfleischblutungen
  • l√§ngeres Bluten nach Verletzungen

Kausale Therapie: Weglassen von verdächtigen Medikamenten bei medikamentös induzierter Thrombozytopenie, kein Heparin bei HIT II.

Symptomatisch: Thrombozytensubstitution:

  • Therapeutische Substitution bei thrombozytopenisch bedingten Blutungen. Bei Majorblutungen (=klinisch bedrohlichen Blutungen) und vor chirurgischen Eingriffen wird eine Thrombozytenzahl von > 50.000/¬Ķl angestrebt, bei Minorblutungen > 20.000/¬Ķl.
  • Prophylaktische Substitution: Sie wird bei einem Absinken der Thrombozytenzahl < 10.000-20.000/¬Ķl empfohlen.

Auf spezifische Therapien, die bei HIT, M.Werlhof und anderen Thrombozytopenien erforderlich sind, wird hier in weiterer Folge nicht eingegangen.

Leukämie

Die Leuk√§mie ist eine Erkrankung des blutbildenden Systems im Knochenmark. Dabei kommt es zu einer vermehrten Bildung von Leukozyten und von deren funktionsunt√ľchtigen Vorstufen. Diese Leuk√§miezellen breiten sich im Knochenmark aus und verdr√§ngen dort die physiologische Blutbildung. Im Verlauf der Erkrankung k√∂nnen sich die entarteten Zellen √ľber das periphere Blut im K√∂rper verteilen und verschiedene Organe (v.a.Leber, Milz, Lymphknoten) infiltrieren und dadurch deren Funkion beeintr√§chtigen.

Durch die Verdr√§ngung der Blutbildung im Knochenmark kommt es zu einer Verminderung der normalen Blutbestandteile. Die verminderte Erythropoese (Bildung von roten Blutk√∂rperchen) f√ľhrt zu einer An√§mie, durch eine verminderte Megakaryopoese kann eine Thrombozytopenie und damit eine erh√∂hte Blutungsneigung entstehen. Der Mangel an funkionst√ľchtigen Leukozyten (wei√üen Blutk√∂rperchen) hat eine erh√∂hte Infektneigung zur Folge.

Die Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen) liegt bei

  • AML: 2,5 / 100.000 Einwohner / Jahr
    (80% der akuten Leukämien im Erwachsenenalter sind AML)
  • ALL: 1,5 / 100.000 Einwohner / Jahr
    (80% der akuten Leukämien im Kindesalter sind ALL)
  • CML: 1 / 100.000 Einwohner / Jahr
  • CLL: 3 / 100.000 Einwohner / Jahr

Leuk√§mien werden je nach Verlauf eingeteilt in AKUTE  und CHRONISCHE LEUK√ĄMIEN und nach Morphologie der Leuk√§miezellen in LYMPHATISCH und MYELOISCHE LEUK√ĄMIEN.

  • AML (myeloisch, akut)
  • CML (myeloisch, chronisch)
  • ALL (leuk√§misch, akut)
  • CLL (leuk√§misch, chronisch)

AKUTE LEUK√ĄMIEN: Durch die unkontrollierte Vermehrung der Zellen im Knochenmark und der verminderten oder fehlenden Ausreifung der Leukozyten gelangen Vorl√§uferstufen ins Blut, die eine Belastung f√ľr den Organismus darstellen, da sie N√§hrstoffe und Engergie verbrauchen ohne eine Funktion auszu√ľben. Der Krankheisverlauf ist kurz, Beschwerden wie Nasenbluten oder rezidivierende Entz√ľndungen treten innerhalb von kurzer Zeit (Wochen) auf. Der Verlauf der Erkrankung ist schwer. 

CHRONISCHE LEUK√ĄMIEN: Es kommt zu einer unkontrollierten Vermehrung von Leukozyten, aber im Gegensatz sind diese Leuk√§miezellen zum gr√∂√üten Teil ausgereift und keine Vorl√§uferstufen. Durch die Vermehrung des entarteten Zellklons kommt es zu einer Verdr√§ngung der physiologischen Blutbildung im Knochenmark. Der Krankheitsverlauf ist in der Regel langsam, schleichend. Hauptsymptome sind An√§mie, St√∂rungen der Blutgerinnung und in weiterer Folge evtl. Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschwei√ü.

Therapie von AKUTEN LEUK√ĄMIEN:

Ziel der Behandlung von akuten Leuk√§mien ist es, den entarteten Zellklon zur√ľckzudr√§ngen (Remission). Es erfolgt eine phasenweise Chemotherapie mit

  1. Induktionstherapie: Ziel ist das Erreichen einer Vollremission, d.h. die Reduktion der Leuk√§miezellen bis unter die Nachweisgrenze und eine Regeneration der normalen H√§matopoese mit Normalisierung von Blutbild und Knochenmark.
  2. Konsolidierungstherapie: Sie soll zu einer weiteren Reduktion des malignen Zellklons f√ľhren und somit die Remission stabilisieren.
  3. Stammzelltransplantation:
    1. allogene Transplantation von einem HLA-identischem Familienspender. Wenn kein kompatibler Familienspender zur Ver√ľgung steht oder das Risiko zu gro√ü ist:
    2. autologe Stammzelltransplantation
    3. Fremdspendertransplantation

Therapie von CHRONISCHEN LEUK√ĄMIEN:

  • CML: Seit Anfang 2003 ist das neue Medikament ist Imatinib (Glivec) auf dem Markt, das durch Blockierung der gesteigerten Tyrosinkinaseaktivit√§t von CML-Zellen deren Wachstum hemmt. In manchen F√§llen ist eine Stammzelltransplantation nach Chemotherapie und eine Radiotherapie (=Bestrahlung) indiziert.
  • CLL: Die Therapie der CLL richtet sich in erster Linie nach dem Stadium der Erkrankung und nach der Klinik des Patienten. Binet A und Binet B ohne Klinik sollten rein supportiv therapiert werden, Binet B mit klinischen Beschwerden und Binet C erhalten in der Regel eine Chemotherapie, die oft auch in Tablettenform gegeben werden kann.

MDS (Myelodysplastisches Syndrom)

Unter dem Begriff ‚ÄěMyelodysplastischem Syndrom‚Äú versteht man Erkrankungen der Stammzelle, wodurch es zu St√∂rungen in der Reifung und Bildung von Blutzellen kommt. Meistens sind mehrere Zellreihen betroffen (rote und wei√üe Blutk√∂rperchen, Blutpl√§ttchen), wodurch es zu einem Mangel an reifen Blutzellen und einer Vermehrung von unreifen Blutzellen (Blasten) kommt.

Genetische Veränderungen sind in den meisten Fällen nachweisbar; die Erkrankung tritt meist im höheren Lebensalter auf. In seltenen Fällen kann ein MDS auch nach Chemotherapie oder Strahlentherapie entstehen.

Die Symptome können vielfältig sein und werden durch den Mangel an betroffenen Blutzellen verursacht:

  • Mangel an roten Blutk√∂rperchen (An√§mie): Leistungsminderung, M√ľdigkeit, Schw√§che, Kurzatmigkeit vor allem bei Belastung
  • Mangel an wei√üen Blutk√∂rperchen (Leukopenie): vermehrte Infektanf√§lligkeit
  • Mangel an Blutpl√§ttchen (Thrombopenie): vermehrte Blutungsneigung, Nasenbluten, vermehrt blaue Flecken, Petechien (punktf√∂rmige Hautblutungen)

Neben der körperlichen Untersuchung erfolgt eine umfangreiche Blutabnahme, bei der das Blutbild mitsamt seinen Untergruppen (Differentialblutbild) mechanisch ausgezählt und unter dem Mikroskop angesehen wird. Wenn der Verdacht auf ein MDS vorliegt, wird im nächsten Schritt eine Knochenmarksbiopsie geplant. Hier kann das Knochenmark genau untersucht werden und Veränderungen in der Blutbildung können erkannt werden. Es erfolgt in diesem Schritt auch eine genetische und zytologische Untersuchung. Da es viele unterschiedliche Formen eines MDS gibt, sind letztere Untersuchungen wichtig, um die genaue Art der Erkrankung zu bestimmen, und so eine gezielte Therapie anzubieten.

Multiples Myelom

Das multiple Myelom ist eine b√∂sartige Erkrankung, welche zu den niedrig malignen Non-Hodgkin-Lymphomen z√§hlt. Ursprungszellen sind die sogenannten Plasmazellen, die sich unkontrolliert vermehren. Normalerweise produzieren die Plasmazellen Antik√∂rper, welche f√ľr die Abwehr von Krankheitserregern zust√§ndig sind. Durch die ver√§nderte Plasmazelle werden ver√§nderte Antik√∂rper produziert ‚Äď die sogenannten Paraproteine oder monoklonalen Antik√∂rper. Diese k√∂nnen ihrer urspr√ľnglichen Funktion nicht mehr nachkommen, zudem kommt es zu einer St√∂rung der blutbildenden Zellen und Ver√§nderungen in verschiedenen K√∂rperbereichen wie zum Beispiel Knochen oder Nieren. Es kommt zu einer An√§mie, Abwehrschw√§che, Ver√§nderungen im Knochen (Osteolysen) oder Nierenfunktionsst√∂rung. Ursachen oder Risikofaktoren f√ľr die Entwicklung eines Multiplen Myeloms sind √ľberwiegend ungekl√§rt.

Vorstufen sind das sogenannte Smouldering Myeloma (‚Äěschwelendes Myelom‚Äú) und MGUS ‚Äď monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz. In beiden F√§llen ist keine Therapie n√∂tig, regelm√§√üige Kontrollen sind ausreichend.

So wie die Störungen und körperlichen Veränderungen unterschiedlich sein können, sind auch die Symptome meistens sehr unterschiedlich.

  • Knochenschmerzen oder Schmerzen am Bewegungsapparat. Knochenbr√ľche k√∂nnen die Folge des vermehrten Knochenabbaus (Osteolysen) sein, h√§ufig spontan und ohne ad√§quates Trauma, bei fortgeschrittenem Knochenabbau zirkuliert vermehrtes Kalzium im Blut
  • allgemeine Leistungsminderung, M√ľdigkeit, Schw√§che,
  • Gewichtsverlust oder vermehrte Infektanf√§lligkeit
  • Sch√§umender Urin und Nierenfunktionsst√∂rungen, verminderte Harnproduktion
  • Hautblutungen
  • Gef√ľhlst√∂rungen (Polyneuropathie) v.a. in den Beinen.

Neben der körperlichen Untersuchung wird bei Verdachtsdiagnose mittels einer Blutabnahme speziell das Gesamteiweiß, die Immunglobuline, Leichtketten, Immunfixation und eine Serumeiweißelektrophorese bestimmt. Hier werden die Eiweiße im Körper elektrophoretisch aufgetrennt und gemessen. In der Immunfixation können monoklonale Antikörper nachgewiesen werden. Eine Harnprobe wird auf Eiweiß und Leichtketten untersucht.

Bestätigt sich der Verdacht eines Multiplen Myeloms, wird eine Knochenmarkspunktion (Jamshidibiopsie) geplant. Hier erfolgt eine genaue Untersuchung des entnommenen Gewebes sowie die zytogenetische Untersuchung des gewonnenen Materials.

Erg√§nzend wird eine Bildgebung durchgef√ľhrt, ein sogenanntes Ganzk√∂rper-Skelett-CT (Niedrig-Dosis-CT), um Ver√§nderungen in den Knochen (Osteolysen) zu sehen.

Die Therapie richtet sich je nach Stadium, Alter und Allgemeinzustand der Patienten.  Patienten unter 70 (bis 75) und in sehr gutem Allgemeinzustand kommen f√ľr eine Stammzelltransplantation in Frage. √Ąltere Patienten oder Patienten mit vielen Vorerkrankungen erhalten eine weniger aggressive Therapie. Die meisten Therapien k√∂nnen ambulant umgesetzt werden.

Lymphom

In der H√§matoonkologie werden als Lymphome b√∂sartige Tumoren bezeichnet, die sich aus Zellen des lymphatischen Systems entwickeln. Dieses besteht aus den Lymphbahnen und s√§mtlichen Lymphknoten, Milz, Thymusdr√ľse, Rachen- Gaumen- und Zungenmandeln sowie lymphatischem Gewebe im Magen-Darm-Trakt. Es stellt einen wichtigen Teil des Immunsystems dar. Die Zellen des lymphatischen Systems sind die sogenannten Lymphozyten. Es wird zwischen B-Zellen und T-Zellen unterschieden. B-Zellen produzieren Antik√∂rper w√§hrend T-Zellen k√∂rperfremde Zellen zerst√∂ren. 
Lymphatisches Gewebe kommt aber auch in fast allen anderen Regionen des menschlichen K√∂rpers vor: v.a. im Bereich von Schleimh√§uten - MALT (Mukosa assoziiertes lymphatisches Gewebe), aber auch in der Leber, Lunge, usw., weshalb b√∂sartige (maligne) Lymphome beinahe jedes Organ betreffen k√∂nnen.

Symptome

  • Schmerzlose Lymphknotenschwellung
  • Leistungsminderung, M√ľdigkeit, Appetitlosigkeit
  • Bl√§sse, vermehrte Infektneigung
  • B-Symptomatik: Fieber >38¬įC, Nachtschwei√ü, ungewollter Gewichtsverlust (>10% in den letzten 6 Monaten)
  • Milzvergr√∂√üerung und damit verbunden Bauchschmerzen, √úbelkeit oder V√∂llegef√ľhl
  • Juckreiz, Hautver√§nderungen (Erythem, plaqueartige Infiltrate)
  • Vermehrte Blutungsneigung, punktf√∂rmige Hautblutungen (Petechien)

Diagnose

Gutartige Vergrößerungen der Lymphknoten sind schmerzhaft und gehen meist mit Fieber und einem Infekt einher. Diese klingen nach wenigen Wochen ab.

Bleiben harte, schmerzlose Lymphknotenvergrößerungen bestehen, sollte eine hämatologische Abklärung erfolgen.

Zur Abkl√§rung und Diagnosestellung werden folgende Untersuchungen durchgef√ľhrt:

  • Genaue Anamnese
  • K√∂rperliche Untersuchung inklusive Lymphknotenstatus und Beurteilung von Leber und Milzgr√∂√üe
  • Blutabnahme inkl. Blutbild, Differentialblutbild, LDH, Leber- und Nierenwerte, Virusstatus
  • Bildgebung: CT Hals-Becken oder PET CT
  • Zur Diagnosesicherung wird ein gut zug√§nglicher, vergr√∂√üerter Lymphknoten entnommen, sodass das Gewebe unter dem Mikroskop beurteilt werden kann.
  • Knochenmarkspunktion

Die Einteilung der Erkrankungsstadien erfolgt nach der Ann-Arbor-Klassifikation. Diese beschreibt die Verteilung der befallenen Regionen im K√∂rper. 

Tumorstadien nach Ann-Arbor

Stadium

Definition

I

Es ist nur ein einziger Lymphknoten (I) oder nur eine einzige Region außerhalb des Lymphknotens (extranodal) befallen(IE).

II

Zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf derselben Seite des Zwerchfells sind betroffen (II); oder lokalisierte extranodale Herde auf nur einer Seite des Zwerchfells (IIE).

III

Lymphknotenregionen beidseits des Zwerchfells sind betroffen (III); oder lokalisierte extranodale Herde (Organbefall) auf beiden Seiten des Zwerchfells (IIIE), ggf. mit Milzbefall (IIIS oder IIISE).

IV

Diffuser oder disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Lymphknotenbefall.

A

keine Allgemeinsymptome

B

Allgemeinsymptome (B-Symptomatik: Fieber>38, Nachtschweiß, Gewichtsverlust>10% des Ausgangsgewichtes innerhalb von 6 Monaten).

Grob kann man zwischen Non-Hodgkin Lymphomen (B-Zell- und T-Zell-Lymphome) und Hodgkin-Lymphomen unterscheiden.

Hodgkin Lymphom

Im Gegensatz zu den Non-Hodgkin Lymphomen ist hier nur eine Zellart betroffen, die sogenannten Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen. Sie treten häufig bei jungen Erwachsenen auf, können aber auch im höheren Alter vorkommen. Etwa 2-3/100.000 Menschen erkranken jährlich daran.

Grob können 2 Typen unterschieden werden:

  • Klassisches Hodgkin-Lymphom (95%)
  • Lymphozytenpr√§dominanter nodul√§rer Mb. Hodgkin (5%)

Da es so viele unterschiedliche Lymphomarten gibt, erfolgt das Einleiten einer Therapie erst nach Vorliegen der Gewebeprobe (Histologie). Weitere Kriterien f√ľr die Wahl des Therapiekonzepts sind: Stadium des Lymphoms, Risikofaktoren, Vorerkrankungen und Allgemeinzustand der Patienten. Grunds√§tzlich kann man sagen, dass bei kurativem Ansatz (auf Heilung abzielend) eine aggressive Therapie erfolgt, bei palliativer Therapie eine schonende symptomorientierte Therapie.
In fr√ľhen (lokalisierten) Stadien werden auch lokale Therapieformen eingesetzt (Bestrahlung der betroffenen Lymphknotenregion), in fortgeschrittenen Stadien eine systemische Therapie (Chemotherapie, Immuntherapie).

Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome zeigen in der Regel einen rasch fortschreitenden Verlauf mit fr√ľher systemischer Beteiligung. Deshalb werden sie ab dem Stadium I als systemische Erkrankung betrachtet und mit Chemotherapie/Immuntherapie behandelt. Bei sehr gro√üen Lymphomen oder wenn nach der Chemotherapie noch Tumorreste vorhanden sind, schlie√üt sich eventuell eine Bestrahlung an.

Ein wichtiger Therapieteil ist die Immuntherapie mit dem Wirkstoff Rituximab. Es handelt sich hierbei um monoklonale Antik√∂rper, die sich gegen ein Antigen an der Oberfl√§che b√∂sartiger Lymphomzellen richten. Die Wirkung beruht darauf, dass es einerseits eine Selbstzerst√∂rung der b√∂sartigen Zellen hervorruft und andererseits auch die normalen Abwehrzellen des K√∂rpers dazu anregt, den Tumor anzugreifen.


Im Gegensatz zu den hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen spielt bei den niedrigmalignen Formen die Strahlentherapie eine gr√∂√üere Rolle im Behandlungskonzept: Sie kann in fr√ľhen Stadien der Erkrankung zu einer Heilung f√ľhren. Bestrahlt werden entweder die befallenen und angrenzenden Lymphknotenregionen (‚Äěextended field‚Äú) oder aber alle Lymphknotenregionen des K√∂rpers (‚Äětotalnodale Bestrahlung‚Äú). H√§ufig in Kombination mit  Chemotherapie/Immuntherapie.
In fortgeschrittenen Stadien niedrigmaligner Non-Hodgkin-Lymphome ist meist nur mehr eine palliative Therapie m√∂glich. Die Behandlung hat also das Ziel, den Tumor zur√ľckzudr√§ngen und Beschwerden zu beseitigen. Mit zielgerichteten Therapien, bestehend aus Antik√∂rpern und Chemotherapie sind diese Erkrankungen auch im palliativen Setting gut behandelbar und h√§ufig √ľber Jahre gute Krankheitsverl√§ufe erreichbar.

Patienten mit Morbus Hodgkin erhalten eine Chemotherapie und in den meisten Fällen im Anschluss eine Strahlentherapie (wird je nach Befund erwogen). Das Hodgkin Lymphom ist eine gut behandelbare Erkrankung, welche auf aktuelle Therapiestandards gut anspricht. Zur Therapiekontrolle erfolgen in regelmäßigen Abständen unter der Chemotherapie sowie nach Therapieende Bildgebungen (CT bzw. PET-CT).

Nach abgeschlossener Therapie erfolgen die weiteren Nachsorgeuntersuchungen √ľber die h√§matoonkologische Ambulanz. Diese werden empfohlen, um ein eventuell auftretendes Rezidiv (Wiederauftauchen der Erkrankung) fr√ľhzeitig zu erkennen. Die Patienten werden in regelm√§√üigen Abst√§nden zur Kontrolle bestellt. Hier erfolgt eine genaue k√∂rperliche Untersuchung, Blutabnahme und bei Bedarf die Anordnung einer Bildgebung.

Thrombose

Eine Thrombose entsteht, wenn Blut im Gef√§√üsystem gerinnt und dadurch ein Blutpfropf (ein Thrombus) entsteht, der das jeweilige Gef√§√ü verschlie√üt und dadurch zu einer St√∂rung der Zirkulation des Blutes f√ľhrt. Meistens handelt es sich um ven√∂se Thromben, meist im Bereich der Beine, seltener kommen Thromben in den Herzh√∂hlen (Vorkommen v.a. durch Vorhofflimmern bedingt) und ganz selten in den Arterien vor. 

Unterscheiden kann man bei ven√∂sen Thromben zwischen Thromben, die in den oberfl√§chlichen Venen (Vorkommen eher in Krampfadern, oder an den Armvenen nach Infusion hyperosmolarer L√∂sungen oder venenwandreizender Medikamente) entstehen und harmlos sind, und solchen, die im tiefen Venensystem der Beine ihren Ausgang nehmen, und schwere Folgen nach sich ziehen k√∂nnen. Hier besteht die Gefahr, dass sich das Gerinnsel l√∂st und in die Lungenarterien transportiert wird, wo es stecken bleiben kann und damit zu einer Lungenembolie mit m√∂glicherweise t√∂dlichen Folgen f√ľhren kann.

Thromben im arteriellen System entstehen h√§ufig auf dem Boden einer vorbestehenden Atheriosklerose, einem Aneurysma, oder einer Gef√§√üverletzung, oder durch eine embolische Verschleppung von thrombotischem Material, meist aus dem linken Herzen. Ein weiterer Ausl√∂ser kann eine gesteigerte Gerinnungsf√§higkeit des Blutes sein Am h√§ufigsten betroffen sind die Hirngef√§√üe und die Herzkranzgef√§√üe. Die Folge von arteriellen Gef√§√üverschl√ľssen sind eine Minderversorgung der zu versorgenden Region mit Sauerstoff und damit ein Untergang des entsprechenden Gewebes. 

Das Gerinnungssystem des K√∂rpers besteht aus zwei antagonistisch wirkenden Teilen: einem, der die Gerinnung f√∂rdert, und dem, der es hemmt. Durch diese beiden Gegenspieler kann es seine Funktionen erf√ľllen, n√§mlich das Blut fl√ľssig halten und andererseits bei Verletzungen, Blutverluste zu vermeiden . Ein Thrombus entsteht, wenn durch ein Ungleichgewicht zwischen diesen Faktoren, eine erh√∂hte Gerinnungsbereitschaft besteht.

Es sind drei Faktoren bekannt (Virchow` Trias), die mit einem signifikant erh√∂hten Thromboserisiko einhergehen:

  • Ver√§nderung des Blutstromes (Wirbelbildung in Varizen und Aneurysmen oder Verlangsamung des Blutstromes)

  • Ver√§nderungen in der Zusammensetzung des Blutes (mit Ungleichgewicht zwischen Gerinnung und Fibrinolyse) 

  • Ver√§nderungen an der Gef√§√üwand (Entz√ľndungen, Traumen)

Ein erh√∂htes Risiko eine Thrombose zu entwickeln haben Personen, die schon einmal ein thrombembolisches Geschehen hatten. H√§ufig sind erblich bedingte Faktoren, die zu einer St√∂rung des Gleichgewichts im Gerinnungssystem f√ľhren, wie die APC-Resistenz (verminderte gerinnungshemmende Aktivit√§t des aktivierten Protein C=APC) Ursache eines thrombotischen Geschehens. Eine angeborene Neigung zu vermehrter Bildung von Geinnseln nennt man Thrombophilie. Auch eine Verlangsamug des Blutflusses, wie sie bei Ruhigstellung nach Operation oder Entbindung oder bei langem Sitzen (z.B.: bei Reisen) besteht, stellt ein erh√∂htes Risiko dar. Bei bestimmten Eingriffen, wie etwa nach Einsetzen eines k√ľnstlichen H√ľft- oder Kniegelenkes, w√ľrde ohne geeignete Thrombose-Prophylaxe bei mehr als 50 Prozent der F√§lle ein Gef√§√üverschluss auftreten. Auch w√§hrend einer Schwangerschaft besteht ein relativ erh√∂htes Risiko. Weitere Risikofaktoren sind das Rauchen, Herzschw√§che, die Pille, Adipositas und Varizen..

B√∂sartige Tumore f√ľhren zu einem stark erh√∂hten Thromboserisiko.

Eine tiefe Beinvenenthrombose kann, mu√ü aber nicht, mit folgenden Symptomen einhergehen:

  • Schwellung des Beines

  • √úberw√§rmung des Beines

  • ziehende Schmerzen: sind beim Stehen und Gehen verst√§rkt und bessern sich meist bei Hochlagern des Beines

  • Schwere-bzw. Spannungsgef√ľhl im Bein

  • Verf√§rbung der Haut (zyanotische Glanzhaut)

  • Wadenkompressionsschmerz (Mayer` Zeichen)

  • Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fu√ües (Homans` Zeichen) 

  • Fu√üsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fu√üsohle (Payr`Zeichen)

Das Ausma√ü der Beschwerden h√§ngt von der Lage und der Gr√∂√üe des Thrombus ab, also davon, ob der Blutfluss nur teilweise oder vollst√§ndig unterbunden ist. Wegen der potenziell lebensbedrohlichen Komplikation einer Lungenembolie muss bei jedem Verdacht auf das Vorliegen einer Thrombose unverz√ľglich eine √§rztliche Abkl√§rung und Behandlung erfolgen. 

Schlagartig einsetzende stechende Brustschmerzen, Atemnot, beschleunigter Puls m√ľssen an eine Lungenembolie denken lassen.

Eine Thrombose des oberfl√§chlichen Venensystems (Thrombophlebitis) ist h√§ufig schmerzhaft, und geht mit Zeichen einer Entz√ľndung, wie R√∂tung der Haut und lokaler Schwellung und √úberw√§rmung einher.

Thrombosen in den Arterien der unteren Extremit√§t f√ľhren zu Durchblutungsst√∂rungen und √§u√üern sich z.B. in Schmerzen in den Waden nach sehr kurzen Wegstrecken (Schaufensterkrankheit)

Wenn bei einem Patienten aufgrund des klinischen Bildes der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose besteht, wird eine Anamnese erhoben, bei der neben dem zeitlichen Ablauf der Beschwerden erfragt wird, ob Risikofaktoren vorhanden sind, die die Wahrscheinlichleit f√ľr eine Thrombose erh√∂hen. Dazu geh√∂ren v.a.: thrombembolische Geschehen in der Vorgeschichte, vorbestehende Immobilisation und Malignome.

Als weitere einfache diagnostische Ma√ünahme kann eine Blutabnahme mit Bestimmung des D-Dimer erfolgen. Ein positiver D-Dimer Test ist verd√§chtig auf Thrombose, beweist sie aber nicht. Bildgebende, diagnostische Verfahren sind zum Nachweis dringend notwendig. Ist das D-Dimer normal, ist eine frische Thrombose sehr unwahrscheinlich.


Zu den bildgebenden Verfahren z√§hlt zun√§chst einmal der Ultraschall, genauer gesagt die farbkodierte Duplex-Sonografie. Sie hat derzeit in der Diagnostik von tiefen Beinvenenthrombosen die gr√∂√üte Bedeutung. Sie erm√∂glicht eine nichtinvasive , schmerzfreie und risikolose und dabei genaue Darstellung von Arterien und Venen aller Gef√§√übereiche. Dadurch k√∂nnen Verschl√ľsse, die z.B.: durch Thrombosen verursacht wurden , aber auch atherosklerotisch bedingte Engstellen und Erweiterungen von Gef√§√üen diagnostiziert werden. In einigen F√§llen, wie z.B.: bei stark adip√∂sen Patienten, ist diese Untersuchung nicht aussagekr√§ftig und weitere diagnostische Ma√ünahmen erforderlich.

Hier wird man eine aszendierende Phlebographie durchf√ľhren. Hierbei handelt es sich um eine konventionelle R√∂ntgenaufnahme, bei der die Gef√§√üe durch eine Injektion von Kontrastmittel, meist in eine Vene des Fu√ür√ľckens sichtbar gemacht werden k√∂nnen.

Personen, die bereits eine Thrombose hatten, haben ein stark erh√∂htes Risiko f√ľr ein Rezidiv. Bei rund einem Drittel der Betroffenen bildet sich innerhalb von acht Jahren erneut ein Blutgerinnsel aus.

Es kann sich nach einer Thrombose auch ein postthrombotisches Syndrom entwickeln (in etwa 20% der F√§lle). Die Ursache hierf√ľr ist, dass die Abflu√übehinderung bestehen bleibt. Je nach Schweregrad sind folgende Ver√§nderungen m√∂glich: Schwellung (√Ėdeme durch Wassereinlagerung im Gewebe), Verh√§rtung und Verf√§rbung der Haut bis hin zu schweren trophischen St√∂rungen, die zu Ulzerationen (Geschw√ľre) f√ľhren k√∂nnen.

Die am meisten gef√ľrchtete akute Komplikation einer tiefen Beinvenenthrombose ist die Ausbildung einer Lungenembolie durch L√∂sung und Fortschwemmung des Thrombus in die Lungengef√§√üe.

Wer geh√∂rt zu den Risikopatienten?

Risikopatienten sind Personen, die schon einmal ein thrombembolisches Geschehen hatten, Patienten mit einer Herzinsuffizienz oder unter laufender Chemotherapie oder Personen, die erblich bedingt ein gegen√ľber der Normalbev√∂lkerung erh√∂htes Risiko haben, eine Thrombose zu erleiden.

Bei solchen Pesonen ist in Risikosituationen (perioperativ, Gipsschiene, Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit, bei l√§ngerer Bettl√§grigkeit und l√§ngeren Flugreisen) eine konsequente Thrombembolieprophylaxe erforderlich. Meistens erfolgt diese sogenannte Hochrisikoprophylaxe in Form einer Subcutaninjektion (in Bauch oder Oberschenkel) mit einem niedermolekularen Heparin.

Die Therapie nach einer Thrombose soll das Auftreten einer Lungenembolie und eine Ausbreitung der Thrombose verhindern und ev. zu einer Rekanalisierung des Gef√§√ües f√ľhren.
In der Regel wird, sofern keine Kontraindikation vorhanden ist, eine orale Antikoagulationstherapie mit Vitamin K-Antagonisten (z.B.: Marcoumar), in den ersten (meist 5) Tagen √ľberlappend mit einem subcutan injizierten niedermolekularen Heparin in Kombiantion mit Kompressionsstr√ľmpfen (oberschenkellang, Kompressionsklasse 2) durchgef√ľhrt. Eine peripher arterielle Verschlu√ükrankheit ist als eine Kontraindikation f√ľr zu starke Kompression anzusehen. Vitamin K Antagonisten werden oral verabreicht, wobei die Blutgerinnung in kurzfristigen Abst√§nden vom Arzt kontrolliert wird. Die Ergbnisse dieser Kontrollen (INR oder Thrombotest) werden in einen Ausweis (sogenannter ``Marcoumarpa√ü``)eingetragen, den man st√§ndig bei sich haben sollte.

Als Alternative ist auch eine Therapie mit Subkutaninjektionen eines niedermolekularen Heparins m√∂glich. Die Dosis ist vom K√∂rpergewicht des Patienten abh√§ngig.

Bei Patienten mit TVT der Unterschenkel ist keine Bettruhe erforderlich, bei proximaler TVT (Oberschenkel-und Beckenvenenthrombose) wird bis zu einer Woche Bettruhe empfohlen. Dabei soll eine Hochlagerung des betroffenen Beines den ven√∂sen R√ľckstrom f√∂rdern.

Generell gilt, dass die Dauer und die Art der Antikoagulation von der Ausdehnung der Thrombose sowie von dem Risiko einer möglichen Rezidivthrombose abhängig ist und vom behandelnden Arzt bestimmt werden sollte.