HerzMobil Steiermark ist ein umfassendes Versorgungsprogramm für PatientInnen mit schwerer Herzschwäche, auch Herzinsuffizienz genannt. Von Herzschwäche oder Herzinsuffizienz spricht man, wenn Beschwerden wie Atemnot unter Belastung oder in Ruhe, eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit oder Neigung zu Wassereinlagerung (Ödeme) auf eine Fehlfunktion des Herzens zurückgeführt werden können. Verschlechtern sich diese Beschwerden innerhalb kurzer Zeit oder treten diese plötzlich auf bzw. ist eine Krankenhausaufnahme erforderlich, spricht man von einer akuten Herzschwäche (akuten Herzinsuffizienz). Das HerzMobil Steiermark Versorgungsprogramm beginnt im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz und ist zeitlich begrenzt. Ziel ist eine nachhaltige Stabilisierung der Erkrankung. Dies kann durch eine schrittweise Optimierung der Therapie, durch eine Stärkung der Eigenkompetenz der Betroffenen und durch eine Früherkennung einer Verschlechterung der Erkrankung erreicht werden. Mit diesen Maßnahmen sollen vor allem die Lebensqualität verbessert und die Notwendigkeit für neuerliche Krankenhausaufnahmen reduziert werden.

Derzeit ist die Pilotregion Mürztal mit dem LKH Hochsteiermark, Abteilung für Innere Medizin am Standort Bruck, eingebunden. In einer späteren Phase, nach vorliegen der ersten Erfahrungen in der Steiermark, ist es geplant, auch niedergelassene Ärzte (wie bei den Telemonitoring-Prozessen Diabetes und Hypertonie) einzubinden. Die technische Betreuung erfolgt durch das AIT – Austrian Institute of Technology in Zusammenarbeit mit der KAGes.

Der Patientin/dem Patienten entstehen durch die Teilnahme an HerzMobil Steiermark derzeit keine Kosten.

Über viele Jahre wurde die Herzinsuffizienz mit all ihren Auswirkungen auf die Lebensqualität, die Häufigkeit von Krankenhausaufnahmen und den damit verbundenen immensen Kosten sowie die beträchtliche Sterblichkeitsrate unterschätzt. Tatsächlich ist die Herzinsuffizienz die häufigste Aufnahmediagnose bei älteren PatientInnen und die Lebenserwartung ist ungünstiger als bei den häufigsten Krebserkrankungen. Unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz ist die Erkrankung besonders instabil. Bereits im ersten Monat nach einem Krankenhausaufenthalt werden knapp ein Viertel, während des ersten halben Jahres etwa die Hälfte der Betroffenen wieder in das Krankenhaus aufgenommen. Die Ursachen dafür sind vielfältig: Ein unzureichendes Entlassungsmanagement mit Kommunikationsproblemen zwischen den verschiedenen Versorgungseinheiten, eine fehlende Therapieoptimierung nach Entlassung, eine unzureichende Medikamenteneinnahme oder das Nicht-Erkennen einer neuerlichen Verschlechterung der Erkrankung kommen dafür in Frage. Viele Untersuchungen zeigen nun, dass diesem ungünstigen Verlauf der Erkrankung am besten durch eine strukturierte Nachsorge entgegen gewirkt werden kann.

Die betroffene Patientin/der betroffene Patient steht im Zentrum eines Betreuungsteams (Krankenhaus, Pflegepersonen, NetzwerkärztInnen). Damit wird ein Versorgungsnetzwerk aufgebaut, das sich von der Betreuung im Krankenhaus, über die Entlassung bis zur Versorgung zu Hause um die Patientin/den Patienten dreht.

Die Zusammenarbeit des Betreuungsteams mit PatientInnen wird durch ein telemedizinisches System unterstützt, welches aus Waage, Blutdruck- und Pulsmessgerät und einem Mobiltelefon besteht. Damit können PatientInnen selbstständig erhobene Messdaten (Gewicht, Puls, Blutdruck) und die aktuelle Befindlichkeit einfach und rasch übertragen. Dadurch kann z. B. die betreuende Ärztin/der betreuende Arzt eine Verschlechterung der Erkrankung eher erkennen und durch eine frühzeitige Änderung der Medikation eine weitere Verschlechterung bzw. im schlimmsten Fall einen erneuten Krankenhausaufenthalt verhindern. Ein zweiter wichtiger Pfeiler im Versorgungsprogramm ist die intensive Schulung der Patientin/des Patienten und bei Bedarf auch deren/dessen Angehörige hinsichtlich seiner Erkrankung. Diese Schulung erfolgt durch die sogenannte „Herzinsuffizienz-Schwester“ bzw. den „Herzinsuffizienz-Pfleger“ und soll das Verständnis für die Erkrankung und die erforderlichen Maßnahmen einschließlich der Medikamente verbessern.

Dieses Verständnis wiederum ist die Voraussetzung für eine regelmäßige Medikamenteneinnahme, die konsequente Durchführung einer eventuell notwendigen Lebensstiländerung und das frühzeitige Erkennen einer neuerlichen Verschlechterung. Zur Verbesserung des Schulungseffektes wird diese durch die Pflegeperson sowohl im Krankenhaus als auch vor Ort zu Hause durchgeführt. Dabei wird auch die Verfügbarkeit der verordneten Medikamente sichergestellt. Der dritte Pfeiler ist die schrittweise Optimierung der Medikamente. In der Akutphase der Erkrankung können Medikamente in den meisten Fällen nur in niedriger Dosierung verabreicht werden. In den ersten drei Monaten danach muss die Dosis der einzelnen Medikamente je nach Blutdruck, Puls, Gewicht und Verträglichkeit schrittweise angepasst werden, um so den maximalen Behandlungserfolg zu erzielen.

Ein ganz wichtiger Punkt ist die Kommunikation zwischen Patientin/ Patient, Pflegeperson und Ärztin/Arzt. Die Verständigung kann telefonisch aber auch direkt über das telemedizinische System zwischen allen beteiligten Personen erfolgen. So können Fragen des Patienten im Zusammenhang mit seiner Erkrankung rascher beantwortet und auf eine Verschlechterung zeitgerecht reagiert werden. Die Abbildung auf der vorhergehenden Seite beschreibt den Prozessablauf von der Aufnahme der Patientin/des Patienten in das Programm im Krankenhaus, der ersten Schulung und der Geräteausgabe, bis zur häuslichen Versorgung durch Pflegepersonen und NetzwerkärztInnen.

Für die Teilnahme werden den PatientInnen ein Blutdruckmessgerät, eine elektronische Personenwaage, ein Mobiltelefon und eine persönliche HerzMobil Steiermark PatientInnen-Karte in einem Geräteset-Koffer zur Verfügung gestellt.

Das umfassende Versorgungsprogramm ist für die ersten drei Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus geplant. Diese Zeit ist erfahrungsgemäß die instabilste Krankheitsperiode, in der die Therapie schrittweise optimiert wird und die Patientin/der Patient umfassendes Wissen über ihre/seine Herzerkrankung und die damit verbundenen Auswirkungen auf das tägliche Leben erlangen soll. Damit ist eine längerfristige Stabilisierung der Erkrankung möglich. Sollten im Einzelfall drei Monate nicht ausreichen, um die mit NetzwerkärztInnen und „Herzinsuffizienz-Pflegeperson“ zu Beginn vereinbarten Ziele zu erreichen, ist eine Verlängerung um weitere drei Monate möglich. Auch andere Gründe, wie z. B. das Überbrücken bis zu einer geplanten Operation können eine Verlängerung erfordern.

Bisher wurde dieses Betreuungsmodell bereits in Tirol umgesetzt. Nach Auswertung der bisher gesammelten Daten aus zwei vorangegangenen Pilotprojekten scheint sich eine Reduktion der Krankenhaus-Wiederaufnahmen abzuzeichnen. Was allerdings tatsächlich deutlich zu sehen war, ist die Zunahme der PatientInnen-Zufriedenheit durch die Stärkung der Eigenkompetenzen sowohl der Patientin/des Patienten als auch von Angehörigen und die gewonnene Sicherheit im Umgang mit der Herzinsuffizienz.

PatientInnen-Aussagen von TeilnehmerInnen in früheren Projektphasen:

„Ich wohne alleine, meine Tochter kommt nicht jeden Tag vorbei. Durch die tägliche Übertragung habe ich mich sehr sicher gefühlt, da ich wusste, es schaut jemand nach mir.“

„Es tut so gut zu wissen, dass man die Schwester jederzeit anrufen kann. Beim Arzt wollte ich nicht so lästig sein.“

„Hoffentlich wird HerzMobil irgendwann für alle angeboten. Ich will auf jeden Fall wieder mitmachen.“

„Ich würde meinen Freunden oder Verwandten die Teilnahme an HerzMobil jederzeit empfehlen.“

„Ich kenne mich jetzt mit meiner Krankheit viel besser aus und weiß, was ich bei Problemen machen muss.“